事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359EA7FCAC5382E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43121BEABAB00C37
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時「アクトスが足りないよ」と詰所まで言いに来る 薬を1週間分の持参ケースにて自己管理中 確認するとアクトス0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4896DB5991B63EBB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボーエン病に対し、形成外科で切除・分層植皮術施行した患者。術後６日目に下肢ＤＶＴ発症し、術後１０日目に血管外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5701507AE9C9C0B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日、眠前の血糖値が191ｍg/dLであり、インスリンスケールによると、ヒューマログ２単位投与の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CF16939E2B13D4C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で患者より頓服の漢方薬を希望され、薬袋から出して持って行こうとしたら、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒ではなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F720B9D4BD8C5E8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日入院患者のウテメリン点滴指示を先生からもらい、リーダーから薬剤師へ準備してもらうように声かけす。病棟担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7689B181F84E64E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルプラットが終了し次に生理食塩水を投与してからハーセプチンを投与するところを、生理食塩水を投与せずにハーセプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F8C6CED4E7137BD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌でＴＡＣＥを施行。腎機能の低下あり、ＴＡＣＥ前後で生理食塩５００ｍｌ使用しハイドレーション予定。点滴２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2B3CB51AA70E5CD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目であり朝から緊急頭部CTの検査があった。主治医と搬送から帰ったが、患者は搬送の揺れにより嘔気が増強し...
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