事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD1D8E566E507A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時にペア看護師とともに担当患者の朝の内服薬をダブルチェックし配薬カートに保管している。7時30分に配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F710913DED62E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌患者の入院の整理を行っている時に膵臓癌の患者に処方された麻薬を薬剤部に受領に行くよう依頼される。肺癌患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84198BAC0D7010
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Todo で散瞳指示がとんできた時に、指示と違う患者のケアシート欄に「右散瞳」と記入してしまった。散瞳をして回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31EC1EB04858B14C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後急遽病棟入院中の患者Ａが他病院へ転院が決まった。 患者Ａは入院中持参薬を使用していたため、返却する際に間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D010D4B713BFA68
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA77DE2FE3FBE4A50
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント造設オペ9時入室の患者で、出棟時にメインの点滴と抗生剤投与の指示があった。 8時50分に病室へ訪室し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6BFF51A66B8E974
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を配薬した際、患者のベッドサイドで名前を確認し内服させるルールを守らず夕食のお膳に内服を置いてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5F11131E02CA741
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
最終のメッセンジャー便で届いたフロセミド２０ｍｇ朝食後１錠内服の処方を患者Ａの追加分と思いこみ手渡した。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5C9C6224FCF5949
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左裂孔原性網膜剥離に対して全身麻酔下で手術を施行され、21時45分に帰室した患者。術後であり左眼の点眼は中止、...
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