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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E045CC36EA4E952
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F6DC2E62216C387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中にて、ハルトマン・20%マンニットール300mLを2本同時に輸液ポンプで速度150mL/Hで点滴して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDC4DDE7F822E07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BDAC0A2CC7D0BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時47分、5%ブドウ糖(1時、11時)、ソルデム1(6時、16時、21時)を100mL/hで投与の指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EBC55317A3E41DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈ルート確保困難と血栓ができやすいため24時間点滴の指示がある患者。12時から24時でヴィーンF500mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CDF6C7CA1D9756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行中。10分前にポンプの流量を確認した際には、メイン42mL/hと指示通りだったが、10分後には流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696FD07E9F6A5C63
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に点滴終了のポンプがなっていたので、慌てて点滴を持ち、1人で患者の部屋へ行き、点滴ラベルを見て速度を合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81641A6098ADCAA6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビターザ投与開始5分後のタイマーで、流量を確認した看護師が指示速度300mL/hのところ500mL/hで設定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DD66E8EF2B948D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴20mL/hで自然滴下中の患者。23時過ぎの体位変換を行った時点では、点滴滴下速度に問題なく、残量は十...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BB47D205DE0ACD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ