事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FA07E9AB79BB80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・毒薬（ウブレチド）を破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B867E34998DFCAB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNSのペアが時短看護師であり、オペ前患者の入院も担当してくれていた。午後のラウンド時、分薬が終わっておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23A6A1DD703D1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS-1を朝夕で各3錠ずつ内服の処方であった。看護師管理であり、看護師2名で処方オーダーで用法用量を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188B56B6808DD1E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎朝朝食前にメマリーを服用していたが、奇数日と偶数日で服用量が違っていた。そのため薬服をを2つに分け区別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FD261E0600F3B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラのためバイアスピリン内服中止指示が出ていた患者に対し、内服再開日を１日誤って早く与薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5FA8B2FEF0392
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転倒にて右大腿骨頚部骨折にて即日入院となる。前月に他病院から感冒薬の処方あり、持参薬として持参した。入院日は日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21C45C15AAA602A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書のアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「あすか」の当院採用該当薬品を、アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248E662AFB73CE91
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
死亡退院の患者の麻薬入りシリンジ内の薬液を誤って流し台に流した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36932DEF33FB260B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が終了しナースコールが鳴り訪室すると抗生剤が溶解されないまま実施していた。患者に理由を説明し再度実施する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3723B3721DEF437C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬を２回/日している患者で、１週間に１回定期処方時（開始日）に開封していたが、朝、開封せずそのまま残量あっ...
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