事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7C65A044D52F26
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前の定期薬としてロヒプノール0.5Tの指示があったのと同時に、不穏時の頓用としてもロヒプノール1Tの指示があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EEEEBA34F2C46E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の輸液セット時、アトニンを重複して準備してしまった。 準備されていた麻酔薬のセットに、アトニン1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB524A84FFA8C3600
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に投与する薬剤が取り揃えられていたため、混注作業に取りかかろうとした。その際に患者の名前と日付、時間、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3ADBC138B8750AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で経管栄養を準備し、看護師で内容ダブルチェックをした。その際、夕分の内服薬は内服カートにいれたままであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8503A46601FDD30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左腎癌に対してヴォトリエント(600mg)内服中の患者。既往に高血圧があったたため持参のアムロジピン2.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA4CC3AE8DC7BB3B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方が修正され臨時処方が重複して処方されていた。もともと調剤していた定期処方から変更があったものだけチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE957892B19694E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参のキサラタンの点眼の薬袋がなかったため、作成した。眠前1回のみの点眼であったが、薬袋に1日4回と記載してし...