事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BC8FBB84915313
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の白湯配り時に内服薬確認していると前日の昼の内服忘れ発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF1D527E8C12A3B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分のアーガメイトゼリーを配薬せず、冷中に残っているのを１３時ごろ、他の看護師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DDE2C435BC0430
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で内服薬の自己管理の準備を行おうとした際、デパケン細粒の薬袋の中に、2つの薬包がホッチキスで留められ、片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB78333F2B78D7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/5・6の夜勤看護師は21時薬の準備の際、ケア項目と21時薬のボックスに入っている内服薬をみて行い、ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFB4DB3A4D92216
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は認知症があるため、内服は看護師管理としていた。絶食中だが内服薬は継続の指示があり、朝夕の食後に与薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64ADDE2705EA7E50
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日からセットされるはずの定期薬の一部であるバイアスピリンとタケプロンがカセッターにセットされていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H773B3217A789B1F7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板減少症、肺炎で入院中の患者。ハイドレア５００ｍｇ１錠／日（夕食後）と酸化マグネシウム錠２５０ｍｇ１錠（夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C9C1FB831B7383
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行肝臓癌でターミナル期に近い状態にため、対症療法をしていた。ADLはほぼ全介助で行っていた。就前薬の確認を忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FCF5C52E2CE90A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で食道静脈瘤に対しＥＩＳ治療施行の患者。 ○日にＥＩＳ３回目施行している。 翌日から２日間、朝・昼・夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA594EEF007CFB453
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事配膳後から内服薬をセットしていたが、常にセンサーコールの対応に追われ、セット中にも何度もコール対応していた...
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