事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31683FFB1AD739E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症に対して、4週間おきにゼプリオン筋注を使用している患者。ゼプリオン筋注の日であったが、在庫がないと薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3762DB32BEA6B31C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は明けであり点滴作成の準備をした。当事者がカートから点滴を取り出し、その後ダブルチェックを行い点滴を作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CDB2CD895CDAC17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違い準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB2FC51E183D5016
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されていたバクタ配合薬に、週3回内服、月水金のコメントがあった。薬袋にコメントが記載されていたが、コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB42CA6C2CC63CC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
分薬確認時に処方オーダーの画面を見た際にバクタ配合薬の内服が月水金の曜日指定のコメントが入力されていた。薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE37E16CDF790DDEB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートを出し、前勤務者と共に21時のラウンドをおこなった。ワークシート内に22時点滴があることを情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE815AF702730926E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を病棟薬剤師がセットした。内服する内容を電子カルテ上で確認しようと画面を開いた。セットされたケースの中に...