事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E8563272C2C297
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は新人の当事者３が調剤したミヤＢＭ細粒６ｇ分３のダブルチェックをした際、本来計量調剤するべきところ、ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E876FB54D44579
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプのラベルに、フェンタニル注射液０．１ｍｇ２ｍｌを１８ｍｌと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C2A6EE660717E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を調製する際は、ヘパリンとインシュリンは重量監査でチェックできないため、ダブルチェックと輸液ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ACC391CB14DE0A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日分プレドニゾロンの処方があったが、日数を見落とし、１日分のみ調剤し病棟に払い出した。自己管理している患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6525366868F25473
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の調剤で、睡眠薬の処方の用法が“便秘時眠前”となっていることに気付かず、そのまま調剤して病棟にあげた。 病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6551C36FCDC2C103
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤・監査済みの冷所保存薬剤を保冷庫から出してカートに配薬したが、サングロポール点滴静注用２．５ｇが保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6564F06B666FEA39
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下剤溶解液の容量を間違った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75627C28452A3952
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルカルチンＦＦ内用液に水を加え忘れ、原液で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8164736912D71629
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤBM6T 3*N 15日分で臨時処方あり、カートに誤って8T 4*N vdsで組まれていたことに気づかず病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842AD8D5D10FBD8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はヘパリン10000mlと処方したが薬剤師は一万単位で病棟へ払い出してしまった。実際は1万単位で問題はなか...
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