事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B6885B94B77D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
引き出しの薬剤を取り出す際に隣の引き出しから間違った薬剤を取ってしまった。 薬剤の形状も似ていて、思い込んで調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DA0B017BED9EC7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、注射薬の払い出しを依頼され、当事者１が調剤した。その際、テルモ糖注５％５００ｍＬのところテルモ生食５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1917B1B2E86283FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍用薬（フルオラウラシル、エルプラット、アバスチン等）ｍFOLFOX６施行中、下肢の痺れが強く、レジメン変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3253BD94C34D4B92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方の中に漢方薬が３種類（ツムラ５４，１，２４）入っており、その１つ（５４）が入っておらず、代わりにもう１つ（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E995851C5806D78
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一旦、緊急処方せん（7日分）を調剤・鑑査した後、医師により処方変更（14日分）が行われた。 この際日数だけでな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AE265390E26D685
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は病棟のクリーンベンチにて、ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬにガスター注射液２０ｍｇを、別のソルデム３Ａ輸液５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E69118FECE68413
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウテメリン点滴セットの際、アトニンを添付した。 切迫早産にて予定入院だった患者にウテメリン点滴の指示があり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912AD69FE57DA718
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃、テオドール錠200mg 4錠／朝夕食後の処方が出たが、誤ってテグレトール錠200mgで調剤をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B28F279370F13A4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時頃、注射払い出し時に、パンテチンを払い出すべきところを、ラニチジンを払い出した。2?1はソリタT3にパン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7689BD6046A6046
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ十全大補湯を調剤すべきところ大建中湯が調剤されていたが、鑑査の際に見落とし、払い出してしまった。
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