事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3B2279A607E22D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2%(10mg/0.5g/p)1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F9E17022147372
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、午後の高カロリー輸液のミキシングにてフルカリック2号輸液1003mL 0.5キットのオーダあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419CB727F33C1DA0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1がピコスルファートNa内用液0.75% 5mLのところ、1本(10mL)を調剤し、当事者2の監査でも気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C64A7079A90D091
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠1mgが1日3.5錠4日分処方され、当事者1はヒート品が12錠と半錠が4包必要なところ、ヒート品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6722A98F6F9CC8C7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠100mg 1錠、分1、5日分の処方箋の調剤において、5錠出さなければならないところを10錠薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82B92EA9C253B632
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はゾシン静注用4.5g1瓶を8時間ごとに3回投与の処方で、本来3瓶の調剤が必要であったところ、2瓶しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F60A6534FFBF730
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え ムコダインのところをムコスタを出してしまった。 患者本人より翌日に電話があり発覚。 残薬ありとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E45C0AA9DD104BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、バンコマイシン塩酸塩散0.5g 500mg 1日4回 4日分の処方を調剤した時に、1日分だと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA32A08F45C827D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
キロサイド投与中の患児。調剤時に生食250mLから130mLを抜き取った。キロサイドを72mLを計量し準備した...