事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9B1BB12EA092D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2689CA4DB7172128
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病をもっている患者の血糖チェック(スケール指示あり)を昼食前実施した。実施後カルテでスライディングス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B1993A92A323BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃緊急入院した患者で、入院前よりフェントス1mg1枚/日、疼痛時にオキノーム2.5mg1包を内服していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30AF58F521851C38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者を引き継ぎ、本日が交替後の初回受診であった。もともと抗腫瘍剤(タルセバ錠)を処方されていたが、約2年間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699F06116819B3B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時STに日付けを確認せずに翌日分の処方を渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D14FA46F798EFDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は来院し、急用があり大変急いでおられた。血圧の薬30日分と眠剤を30日分希望だったが眠剤は受診なければ最長...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4145E90F7B76A37
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セキコデ配合シロップを内服中の患者に、夕食後薬として薬袋に記載してあった1回3mLの量を配薬した。実際は1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44999F90E229BFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の清潔ケアを看護師全員で回っている時に元々はGE60mlをかける予定ではなかったが,一緒にケアに入った先輩...