事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E30F8BE61F93577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時麻薬として処方されていたオキノームが、医師が麻薬の処方量を間違って処方箋を出していた。麻薬処方箋の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E34FE9DC45D78B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身性エリテマトーデスで内服治療中の患者。本日夕食後よりブレディニンが増量となった。一般指示には「ブレディニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB106527B869712
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックス小児用処方する際に3mg/kg/回で処方するべきところを3mg/kg/日の容量で処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F80433FC6906AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の確認を行い、持参薬入力を行った。ネキシウム10mgを持参していたが、誤って20mgで入力した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC405EC5CDCDBDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法2クール目を開始予定であり、医師からアバスチン、エルプラットのオーダがあった。薬剤師が抗癌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93ABF7837EDCEE59
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半ころ、リーダー看護師より麻薬の受取りについて依頼を受ける。クリアファイルに何人かの麻薬処方箋が入っており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AFED4F5CA9ECC78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で開頭血腫除去術術後2日目、医師よりタケキャブ「10mg7錠7日粉砕」で処方があった。2日間指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3446246851A8633
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの処方量を300mg/回とすべきところを、200mg/日とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC95E90D164E529CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDDP+VPー16、1コース目施行時に身長65.7、体重167.5に入れ替わって電子カルテに登録されていた。...