事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09552EF9F6491AD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3667E2E9B9B20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時退院のため、退院処理を行った。退院処方が３つ出ていたが、頓用のみの退院処方を１つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC0455208C24E5E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、１６時に昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE538CDF2D6068E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日２１時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、２日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11031E81FA9D0ECC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の中に、一包化されている薬とＰＴＰシート（フルツロンカプセル２００ｍｇ）が同じ薬袋に入っているものがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FEE1137C1D2129
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬であるカロナールの残薬が１つ多いことに翌日の日勤帯看護師が気付く。患者に自覚症状なし。経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B46563C607A7F9B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0C12F4B29D10F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科で埋伏智歯の抜糸を行った。翌日退院時に臨時処方で処方されていた頓用薬のロキソプロフェンを渡し忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE8E05DE899C779
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋の確認をしていると、前日寝前分のサワシリンカプセルが残っていることを発見する。付き添い者に確認すると、寝前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0F471E1F2953A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時の血液ガス検査の結果、麻酔科医師より口頭にてカリウム補正の指示を受けたが、塩化カリウムを投与し忘れた。準...
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