事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05220AD2A9A34D69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C939056F299100
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出３件目の手術にて、器械展開時、３号ガーゼは１０枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393DFCC82F10109A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術後2日目の患者。体外式ペースメーカー使用しており、モニター上ペーシング波形であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4681C8C19631708E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌でエトポシド化学療法2日目の患者。ドリップアイを使用し点滴管理をおこなっていた。 エトポシド投与が終了し生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A1C84582305A8BB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のSpO2値の低下があり回路を再度確認する。呼吸器の呼気側から釜までの間に装着すべきNO回路が、釜から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5104AB90BDB9EF21
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カテ酸素２５％ ０．５Ｌ使用中であり、朝の指示合わせで看護師２名で酸素濃度、流量、ブレンダーとチューブの接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CB30F067747843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EE12E5675CF128
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため、ディプリバン専用シリンジを用いてディプリバンを持続で開始、MRI室の外に出しておけるようルー...
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