事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0870413E8E72EE2A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜CHに申し送った。技能員が器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246A3970750CD3DC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にCVCラインからドブトレックスが0.5mL/Hで投与されていたためラインの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292A26993D366A5E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331D7520B761306C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H574F8DD69BD290F3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
詰所に看護師がいたところ、輸液ポンプのアラームが鳴っていることに気づいた。アラーム音を頼りに確認したところデイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57C658076D2A8008
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大開頭の器械出しについていた。閉創時の針カウントを実施している際に、PDSの針が1針足りない事に気付いた。執刀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6311374E89123729
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はCH準夜の業務を行っていた。TULの手術が終了し、業者より貸し出された尿管軟性鏡の片付けの申し送りを受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63FFAC5F56A6FA01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎盂摘出術の器械出しについていた。術中トンプソン開創器を使用し、手術終了後、カウントを実施し、準夜に使用器械の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79E18B62F7C454B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損