事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08703C105F4D89D2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC0455208C24E5E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、１６時に昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11031E81FA9D0ECC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の中に、一包化されている薬とＰＴＰシート（フルツロンカプセル２００ｍｇ）が同じ薬袋に入っているものがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1189FFF23D8675B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので１本目ビーフリード5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B1993A92A323BD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時頃緊急入院した患者で、入院前よりフェントス１ｍｇ１枚／日、疼痛時にオキノーム２．５ｍｇ１包を内服していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FEE1137C1D2129
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬であるカロナールの残薬が１つ多いことに翌日の日勤帯看護師が気付く。患者に自覚症状なし。経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC8E5AD3B2CE7AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術中にフェンタニル2.0mlのうち1.5ml使用したが、記録用紙に1mlと記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4708563CC026CCA4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬ローヘパ100単位20mLシリンジを初回投与として5mL注入する患者の穿刺介助についた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0AB83B7B9B9BE0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にＩ型糖尿病があり内分泌内科で血糖コントロールを行っており、メイン内にヒューマリンＲを混注する指示があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50656718BA312128
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口内炎のため、食前にファンギゾン含嗽水処方あり。 本日口内炎の状態観察した際に付き添い家族より「夜と朝うがい薬...
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