事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F710913DED62E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌患者の入院の整理を行っている時に膵臓癌の患者に処方された麻薬を薬剤部に受領に行くよう依頼される。肺癌患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185443E6F4777B5A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前にフェントス1mgテープ貼付確認のため訪室し、右上肢の着衣を上に捲り上げた際に笑顔で「痛み止め？剥がしち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFEB9014BB21BCC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22046C60360655B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍のため入院中の患者。既往に狭心症があり、フランドルテープ４０ｍｇを毎日１５時に貼り替えを行なっていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E851665C919E73
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼付剤の確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52DF1026263A7198
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖降下薬を中止する医師の一般指示をカルテで受けたが、実際の薬袋から薬剤を抜き忘れていたため、中止となった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H561A54D92907E041
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時頃ラウンドするとズボンが大腿部までまくれて、ニュープロパッチがはがれているのを発見する。貼付部分が発赤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A7003D3293303BE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭中、患者本人が、１枚ないよと言いながら廊下に出てきた。右胸部にフェントステープ２ｍｇを２枚、貼付中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0024E5106175C9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ4■を就前に一枚貼布している患者。投与を忘れ、翌日の夜勤看護師が無投薬に気付く。翌日、日勤にて医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C9C1FB831B7383
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行肝臓癌でターミナル期に近い状態にため、対症療法をしていた。ADLはほぼ全介助で行っていた。就前薬の確認を忘...
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