事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A86AB57B6A6B33
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E7D6AC62D9C943
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05935BB25DA3080B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AF1A1973C7CA67
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日起床時のボナロンを配薬されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09552EF9F6491AD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09630B5213642043
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに４日間投与した。「ブレディニン錠５０ｍｇ１錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09707DA17CCF9884
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時３０分 １日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3667E2E9B9B20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時退院のため、退院処理を行った。退院処方が３つ出ていたが、頓用のみの退院処方を１つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1F323D022F3749
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時注入前の血糖値４４mg/ｄｌだったため、経過表から指示を開き「血糖50以下の時ブドウ糖20ｇ内服」昨年の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD1D8E566E507A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時にペア看護師とともに担当患者の朝の内服薬をダブルチェックし配薬カートに保管している。7時30分に配薬カート...
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