事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359EA7FCAC5382E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンＲ１２単位の入った高カロリー輸液（エルネオパ）を輸液ポンプを使用し投与していた。０時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7D93B173BCCEE0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時55分に前投薬が終了し、ダウノマイシンをフィルターの上に接続して１人で流量の変更も行い投与を開始した。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF8E32918243118
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エトポシドの接続時、フィルターを通さずに投与していると思い込んでいた。ペアの看護師にダブルチェックを依頼したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDC4DDE7F822E07
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41DF19F73620CA70
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVルートより、持続点滴でビーフリードを投与しており、午前中に更新した。作成時に、隔壁を開通させるために圧をか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D4351A754105C71
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・化学療法中にＣＶポート針が抜けていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D5BEE3F8B362B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師により点滴作成台に投与予定のグラン300μg、150μg、生理食塩水50mLが用意されワンチェックさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BEC2A2F10C24E67
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血の患者で、10：00に持続点滴90mL／hの投与指示があり輸液ポンプを設定（ソルデム3A：1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63CFD68ACB5175E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/31消化管穿孔にて緊急入室となった透析患者。 ○/4朝ABGにてK4.35、指示を確認しスケールをWチェッ...
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