事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10607F9C04BC934A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BB8027A48ACADB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より血圧高値であったため、シリンジポンプにてペルジピンを持続投与されていた。 その後は、血圧も安定され2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21569AC66A28287A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より9時と20時に抗生剤の点滴の指示があった。9時の点滴が実施されていないことに14時に気づき実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216FD771FBDF751B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤最初の情報収集の際に6時にゾシン4.5g+生食100mLの投与があることを把握し、ワークシートに記入した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BDAC0A2CC7D0BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時47分、5%ブドウ糖(1時、11時)、ソルデム1(6時、16時、21時)を100mL/hで投与の指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DED36D6DF5E042
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日のメインの点滴終了後、バーコード認証・患者に名前の確認していただき、本日の点滴へ切り替える。本来、メインと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BB8C0498A2940B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解液間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EBC55317A3E41DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈ルート確保困難と血栓ができやすいため24時間点滴の指示がある患者。12時から24時でヴィーンF500mLを...