事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178620DDF99C8D66
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPのため前投薬のアトロピン硫酸塩を筋肉注射施行。OP室に出棟しようとOP室に向っている最中に、OP室看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCE28826CDA1F5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヒューマログを食前に注射し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33DE40D05726FC13
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にヘパリン皮下注射の指示であったが看護師は知らず実施しなかった。その後、日勤でも施行されていないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C03943FA559178
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で毎食血糖測定、インスリンスケールのある患者。夕食後にランタスの定期投与が開始になっていた。ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB1A938203BAC38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56732855A06B651D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため中止となっていたランタス8単位が再開であった。主治医より指示簿の記入、口頭での指示はなかったが、注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5701507AE9C9C0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日、眠前の血糖値が191mg/dLであり、インスリンスケールによると、ヒューマログ2単位投与の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA2C4899532A3BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は11:30にインスリン注射を定期で施行していた。11:30に訪室したら患者不在で、看護師はその後カンファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8287700E5266CC8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日外来ケモ予定の患者。抗腫瘍用薬ランマーク3週目に入っていた。化学療法室リーダー看護師が、翌日のカルテを見て...