事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31491D30EFF54BDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨近位部骨折にて骨接合術を施行した2歳の小児患者。当事者は夜勤明けであった。患者は即日入院となり緊急手術で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H722C2B8C73B1A020
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の術後22日目の患者。心不全疑いで24時間キープで輸液ポンプを使用して中心静脈栄養を行っていた。上位者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7847229E4E1C462C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障に対する手術施行の患者。朝礼前に、手術室持参の点滴を照合しており、ファーストシンとマイトマイシン持参であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78CBF44A44FE897F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・麻薬使用済み空アンプルに入った箱が金庫に入っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H798D2B8555AB3790
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと患者は先発品を希望することを薬剤師が確認し、主治医、入院中の看護師には伝えているが、そこから外科医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8436ED4934E95E76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時から10時まで24時間で500mLで点滴落下調整していた。 22時の時は残の確認はした。2時に訪室したら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A98225B5F1FBF87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔での手術が終了し 空アンプルと残量をWチェックした。使用した麻薬(アルチバ2mg)をかたずけようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D09917FCC2D5AD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食148mL+アービタックス注射液 260mg(52mL)のところ、生食を抜かず200mLに直接アービタッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD71EEC675BB744FB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝は血糖値に合わせてインスリンを投与している。昼は低血糖のためインスリンの使用はなかった。15時に高血糖であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD6C62D6FF8F1644
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメン上投与時間は10時と誤って入力していたが、注射処方箋上では14時で投与予定出力されており、担当医、病棟...