事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014205ADF06384F6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月９日までは６００ｍｇ、３０分、２週間おきの投与だったが、○月２６日からは９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DA0B017BED9EC7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、注射薬の払い出しを依頼され、当事者１が調剤した。その際、テルモ糖注５％５００ｍＬのところテルモ生食５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1917B1B2E86283FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍用薬（フルオラウラシル、エルプラット、アバスチン等）ｍFOLFOX６施行中、下肢の痺れが強く、レジメン変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F9E17022147372
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時30分、午後の高カロリー輸液のミキシングにてフルカリック2号輸液1003mL 0.5キットのオーダあり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2212B1D1C9D01421
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「２５０μｇ（３ｍｌ）」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E876FB54D44579
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプのラベルに、フェンタニル注射液０．１ｍｇ２ｍｌを１８ｍｌと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C2A6EE660717E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を調製する際は、ヘパリンとインシュリンは重量監査でチェックできないため、ダブルチェックと輸液ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53EDCA5CA44B1AF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチンとアリムタの治療予定であった。前投薬を準備する際に、本来アリムタの前の前投薬として投与するデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE03C7C7FE2E174
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全・喘息にて入院となる。モニター管理にて輸液・酸素療法をしていた。 点滴は５００×２本キープしており、翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEEEBA34F2C46E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の輸液セット時、アトニンを重複して準備してしまった。 準備されていた麻酔薬のセットに、アトニン１Ａ...
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