事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC4ADDF8127CED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B6885B94B77D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
引き出しの薬剤を取り出す際に隣の引き出しから間違った薬剤を取ってしまった。 薬剤の形状も似ていて、思い込んで調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3B2279A607E22D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2％（10mg/0.5g/p）1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11025D6CBBACA6CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163CDFB5EBD6BBF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・1包化されたA患者の薬剤を、B患者の薬袋に入れ、払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E8563272C2C297
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は新人の当事者３が調剤したミヤＢＭ細粒６ｇ分３のダブルチェックをした際、本来計量調剤するべきところ、ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9922DDEB492C46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD1D0349A0190D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方あり、ジェイゾロフト夕２錠で処方されていた。他薬剤あり一包化されていた。調剤時朝に一包化されていた。鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3253BD94C34D4B92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方の中に漢方薬が３種類（ツムラ５４，１，２４）入っており、その１つ（５４）が入っておらず、代わりにもう１つ（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ACC391CB14DE0A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日分プレドニゾロンの処方があったが、日数を見落とし、１日分のみ調剤し病棟に払い出した。自己管理している患者が...
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