事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A33FDFD7971559
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075C5BEF289BD09
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145ADAA3106FB9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用２０Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B010F27E7D21314
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続点滴を行っており、自己抜去予防のため両上肢にミトン装着していた。輸液ポンプが作動し病室にいくと、患者が末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21117518DD77DC07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355DB3964BDB65D0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・CVポート刺入部の針が抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5172E48875D67200
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71226F138326957C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗癌剤投薬のリニアヒューザーのクレンメが閉じていたため投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7345D4018DCB20CA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝門部胆管癌切除不能であり、化学療法を行っていた。昨日、外来受診で採血データの悪化により化学療法は中断され、食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E124994D1375220
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管挿入時から左手で胃管に触れる様子あり、左手にミトンを装着している。ミトンを嫌がる様子や外そうとする仕草もみ...
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