事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E7D6AC62D9C943
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077379E8755B23B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン１０ｍｇ２ｍＬ １Ａ」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08703C105F4D89D2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09630B5213642043
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに４日間投与した。「ブレディニン錠５０ｍｇ１錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3667E2E9B9B20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時退院のため、退院処理を行った。退院処方が３つ出ていたが、頓用のみの退院処方を１つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD1D8E566E507A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時にペア看護師とともに担当患者の朝の内服薬をダブルチェックし配薬カートに保管している。7時30分に配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE538CDF2D6068E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日２１時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、２日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC4ADDF8127CED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2EA05A41966816
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日の15時まで外泊中の患者であった。手術前日、当日の朝のバルサルタンが中止となっていたため外泊前の金曜日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34FE9DC45D78B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身性エリテマトーデスで内服治療中の患者。本日夕食後よりブレディニンが増量となった。一般指示には「ブレディニン...
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