事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107FF56B3DC3EA10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bのヘパフィルドを配り間違え 患者Aの方に患者Bのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BE483138F96CE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与終了時間の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A8787552D2AE318
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事例当日、9時48分に透析開始するも脱血不良であったため、再穿刺した。しかし、再度脱血不良であったため、9時5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AE7258A35315C07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来透析患者。○/25分の定期処方を○/20の当直中に行っていた。○/23、事務員より「1週間前の処方でなく、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC090ED2B8DCFC130
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前に内服するレグパラを透析室管理していた。5日前から自己管理になっていたのを見落としていた。透析室分の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC22FA97E250A048A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前のレグパラを渡してプリンペランを渡し忘れた。すぐ、患者に言われて渡した。担当患者でなく、他の患者に気を取...