事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9B1BB12EA092D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A237C181A795D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml／4hかつ尿比重1．005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246A3970750CD3DC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にＣＶＣラインからドブトレックスが０．５ｍＬ／Ｈで投与されていたためラインの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292A26993D366A5E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7520B761306C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0F471E1F2953A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時の血液ガス検査の結果、麻酔科医師より口頭にてカリウム補正の指示を受けたが、塩化カリウムを投与し忘れた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D129F7174E335C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目で抗凝固剤は、開始の指示があった。しかし通常医師に再開の確認をして投与しなければならなかったところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA36CE92D53A3FB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
へパリン更新の為、看護師2名で照合確認した。施行時にダブルチェックをせず17:30末梢ラインの「生食」から「へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77F91FAF21335B77
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入室で挿管し人工呼吸器管理となった。回路は始業点検もされておりすぐに接続出来る状態となっていたが装着の際、...
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