事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FA07E9AB79BB80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・毒薬(ウブレチド)を破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189FFF23D8675B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので1本目ビーフリード5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1967796E7799699F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析導入のため入院されている患者。 昼食後に内服薬があり、ナースステーションの中央テーブルに透析後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFEB9014BB21BCC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BACCBDD09B09235
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カリウム血症のため外来よりGI療法中の患者。翌日の朝までGI療法を行なうとの指示あり。2本目のGI療法の点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCE28826CDA1F5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヒューマログを食前に注射し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E333D954831FBF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29699F49CABB9331
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中にD?Dダイマーの検査結果が高値であったため、下肢血管エコーを午後より行うと主治医より指示あり。下肢血管エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A92F784A619B6D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートに内服薬をセットする際、内服薬すべて再開の指示となっていたが、中止していたプレドニゾロン錠も含まれて...