事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B65657470BE611
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC4467EE61A9E42
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5F-U投与中で、本日大量化学療法予定である患者。レジュメでは、11時から点滴を繋げる予定であったが、業務の優...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91609742D11ADC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13日手術予定、既往に狭心症・内頚動脈狭窄などの疾患があり抗凝固剤内服中。10日に入院しヘパリン置換・硝酸イソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4119CD35989DCE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌Stage5で、積極的治療目的でのFP療法初回投与の患者。左前腕に22Gでルート確保行い、制吐剤を3種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0B4BDAA23353C92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNSのペア看護師Aと看護師Bで9時45分に昼の内服薬をCARDEXでダブルチェックする。グルコン酸Kとスロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4885DF36CDEAD35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で化学療法(パクリタキセル)予定であった.化学療法開始直前に点滴作成台にて看護師と点滴のダブルチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB719D7000168D2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
失語のある患者に名前確認をし「はい」と返答があったため夕分の内服を投与しようとしたところ、ちょうど通りかかった...