事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H444FE395E6AD23EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA6C026E188BCE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で血圧維持困難であり、ノルアドレナリンを投与している患者。ノルアドレナリンの残量が少ないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93BE113E50DE2B3D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示より固定インスリン(朝・昼・夕ヒューマログ6、眠前ランタスソロスター18)の指示あり。当日の血糖測定後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA142EF03CE5555B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM、高血糖、高K血症で緊急入院した患者(17時)。 GI療法実施のオーダが入り、夜勤者が実施しようと準備した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA70334E292EFD68
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心膜炎で入院している患者。循環状態が不安定であり、ノルアドレナリンを倍量(ノルアドレナリン10A+5%ブ...