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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F3245EF01D978A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647E9375FA6B641F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CKD,af、SAS、OMI等でクリニックかかりつけの患者。呼吸苦、高熱、体動不可で救急搬送。酸素投与し呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H985282678A276739
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔開始の時、グラグラする歯がないか麻酔医が確認したところ、患者はないと答えたがは口腔内を見た医師が入れ歯じゃ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2048A0F5A1B7799
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に患者へ「手術前に入れ歯は外しておいてください。」と伝える。「わかってるよ。行く前に外すよ。」と言われ、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF4CCD072918E6F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術の機械出しをしていた。止血目的でフロシールを準備していたところ、ミキシングボウルに入ったトロンビ...