事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D067A792B1DEC7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤帯より、ナースコールが現在のナースステーションと、旧ナースステーションから鳴っていると、看護助手より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E149DF8916D56C7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
術前補水食の食札を準備し忘れ、病棟に術前補水食が配膳されなかった。病棟より緊急連絡を受けた栄養部責任者が配膳を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643D996D4E10682B
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
開始をする際に輸血分の除水計算入力を確認しないまま輸血を開始。 体重測定時に予定体重よりも0.3ｋｇ残っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C0A38C9E707D0B0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養2名のテルミールの食札が入れ替わっていたのを、準備していた看護師が量が違うために気付き、未然に防げた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80E8E5B94CDA2D15
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
手術直後に手術内容の説明をされる際、手術前に行なった心エコーの検査を同時に説明された。手術前に行なわれた心エコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA142EF03CE5555B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM、高血糖、高K血症で緊急入院した患者（17時）。 GI療法実施のオーダが入り、夜勤者が実施しようと準備した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC354D2A6B0ABC6D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服確認の際、受け持ち患者3人の内服BOXを同時にもってきて確認を行っていた。患者Ａの持参薬を処方箋と合わせて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB14635CB1E65098
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5-FU2750mg調製の際、監査者は60時間用のインフューザーポンプを用意すべきところ、36時間用のポンプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF101CC97D76C1E6C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aは毎回配薬で服薬看護師管理中。夜勤で夕の薬剤を用意時に、同処方がカートにセットされておらず、処方箋のみあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEE8A951DAEFEAD7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
シャント９時予約の患者が来院していないと処置室より連絡が入り（10時頃）連携に依頼し、医院に確認してもらったが...
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