事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE967EE8DA79B9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師の薬剤の併用慎重薬についての情報提供が時間外になってしまった。 ティーエスワンの内服開始指示がオーダだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444FE395E6AD23EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4632F946EEC81F33
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BC0367E99180FB
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食摂取2時間後、床に仰向けになり車椅子からすべり落ちているところを同勤務者が発見する。患者に詳細を尋ねると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625ACFF829BFDE51
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
慢性心不全および陳旧性心筋梗塞で入院中の６０代男性患者。医師からの指示で毎日の体重測定を実施していた。７時頃、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F271CE6ABF11E14
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に急遽、胃カメラ検査を本日実施することが決まり、看護師間でも全員は把握しきれていない状況であった。 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F6F25673301C2EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75A98192F78604C7
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤から日勤への申し送り後、日勤者より本日午前中に胃透視があるが欠食となっているかの問い合わせにより、指示を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C0A38C9E707D0B0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養2名のテルミールの食札が入れ替わっていたのを、準備していた看護師が量が違うために気付き、未然に防げた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FEB80EE1AC95466
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
両側慢性硬膜下血腫にて穿孔洗浄術実施した患者術後より不穏行動、創部いじりあり、体幹抑制、抑制着実施していた。 ...
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