事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D067A792B1DEC7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤帯より、ナースコールが現在のナースステーションと、旧ナースステーションから鳴っていると、看護助手より報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1489DD5822676736
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLの原液投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2201128B746DBFF9
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便後トイレから車いすへの移乗の際、看護師介助にて立位を保持していたが「力がはいらない」と膝が折れていき体幹全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE967EE8DA79B9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師の薬剤の併用慎重薬についての情報提供が時間外になってしまった。 ティーエスワンの内服開始指示がオーダだけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E149DF8916D56C7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術前補水食の食札を準備し忘れ、病棟に術前補水食が配膳されなかった。病棟より緊急連絡を受けた栄養部責任者が配膳を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H444FE395E6AD23EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...