事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32D1333EFD075E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初回日にも血管外漏出があった。3時の巡視時に覚醒されていたため、患者とともに点滴挿入部を確認すると点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174FAADFF11A26FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代男性。上行結腸癌に対してヘパ化と結腸切除目的で入院4日目。入院当初、内服C管理としていたが夕方に翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19326FC299C4F317
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食直前投与にノボラピットとランタスのインスリンが2種類あったが、情報収集に漏れがあり、昼食直前投与のインスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04C8EFBBFECAFB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸髄症の患者。右上肢の麻痺がある。80歳代。理解力は年相応。内服はC管理/1日分配薬である。 17時頃訪室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B35AEDD717ED88F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321E34EA191BC03C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37068F570B6F030F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時に点滴のオーダが追加されていたが、それに気づけなかった。翌日の日勤者が点滴の混注の際に実施されていない事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46ACABE3155CFAB0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中、5%ブドウ糖250mLレボホリナート350mgの点滴ラインが接続されず、薬剤が床に漏れていた。残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57546635556293CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン1ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E626EE5D8CB9976
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はLKターミナル、オキシコンチン240mg/日、レスキューとしてオプソ10mg4包/回内服していた。 日勤...