事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094502961A308875
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095A9DF632664E8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Ｌ／分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F247C8CC492532
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A1BB91C6820FFC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を投与できていなかった。肺癌ターミナル期で胸水貯留、腫瘍による下葉の閉塞などのためＳＰＯ２低下があり、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111093315DEA766F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありＳｐｏ２８４％と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668B132E32A934D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
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