事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E73185E7C03F85
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F60F6A59EDB2C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCCでリザーバーポート部からインフュザー使用し5?Fuの全身化学療法中であった。18時40分頃ラインの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F9EE6EE26D92F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F691E6EC1A7AFAD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プレート位置の不適によりそれに規定されるスクリュー孔の位置も不適となったがそれに気付かず骨孔作成しスクリュー挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3053E18AF5B35B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSのガスチューブが中央配管経由で接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA45641919B28927F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シャワー浴のため、マニュアルに沿ってパラパック準備を行い設定確認を行った。10時18分、気管内、口腔内吸引実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB920F92BADD6B13F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
巡視時、アラームあり訪室。VACリークアラームあり、先端確認すると外れている。スポンジ・フィルム材は貼付されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF7D0AF1DC22F871
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VELA呼吸器使用中、酸素レンジエラーというアラーム有、患者の酸素飽和度低下あり、呼吸器変更や中央配管の問題を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE62C78AEBFB0A5C2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成の変形外鼻手術の外回りについていた。閉創前に器械出し看護師とガーゼカウントを行ったところ、レントゲンガーゼ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D59BCE3CA83469
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時にEtCO2高値であり、医師とともに用手換気下で開放式吸引施行のために、ジャクソンリースにNOが流れるよ...