事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件

1/7
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04095E7C606079F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で化学療法中の患者。今回の入院から抗腫瘍用薬が5ーFU、アクプラへ変更となり持続点滴中。11時05分、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587F0DD119CD43D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の採血でK:2.8mEq/Lであり、主治医よりカリメートの処方あり。リーダー看護師はカリウム製剤だと勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0741DAD2E4A44CB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院。その後下痢あり新型ノロウイルス疑い個室管理必要なため当病棟個室に転棟。その後イレウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B9D5D0BEEB293F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に主治医が訪室した時には刺入部に異常はなかったとのこと、その後看護師が9:20清拭のために訪室した時には患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4DB819134FADA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開当日の患者に術前のソルアセトF1000mLを投与したところ、実際にはソルデム3A1000mLが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E10C20507F2D98C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
両声門癌に対する化学療法、抗癌治療の目的で入院されている70歳代男性。食思不振と脱水・血圧低下のため持続留置中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1069304980F47721
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前+眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1289F306BC892597
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフェム系禁忌の患者へ、セファゾリンの点滴を半分施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3A2D4AF794685
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管が細く、穿刺時すぐに動くため、穿刺はうまくでき、その後も逆血はあり、滴下も遅くはなかった。が、血管の弾力か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1753E0E7ADD06D0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ、ドパミンの点滴を施行していたが、ポンプの閉塞があり、担当に依頼され、ラインの取り直しの介助を行っていた...