事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BA83BF4C14468
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射はNsサイドで行っている。ヒューマログからヒューマログMixへ種類が変わった。前日に処方された未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359EA7FCAC5382E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126E9A72243F6AD2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C93D2844EA37E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時より外泊にでられた時に、翌日朝分内服薬の渡し忘れあり。翌日の夜勤明けの看護師により発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9B1BB12EA092D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF5BB0424E91365
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース(インキュアイ)清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と2人でQCチームが作成したチェックシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDC4DDE7F822E07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6C77A9BC7E120A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時40分に人工呼吸器チェックをした際に、1回換気量が770に変わっていた。 しかし、当日の16時頃MRI撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41430BEB1F0FBE21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシン錠250mg 9錠 1日3回食後 と処方されていた。2日後、中止になるため薬剤師がカートから外そうと...