事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05220AD2A9A34D69
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077379E8755B23B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン10mg2mL 1A」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09707DA17CCF9884
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 1日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982ECC3092B2A13
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液バックの端を持って中央の開通はしたが、小室T液組成の開通確認ができていなかったことを翌日日勤看護師が発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1069304980F47721
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前+眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C19C8997F70506
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で入院してきており、配薬が間に合わなかったので日勤リーダーが配薬準備。当事者が夕食後患者の元へ行き配薬する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212BE6EF79C0B478
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の濃度が変更されてることに気がつかず、過剰投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A027EBE5FD0A05
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン5mgが寝衣に着いているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B65657470BE611
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C23A29C51A64E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬にリリカ2CP分2朝夕食後あり、院内処方で継続中の患者。7時39分、医師Aにより、現在の処方に追加という...