事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C7E83A8E78AAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠２５０mg２錠／１日２回朝・夕食後が朝食後で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094502961A308875
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0982569359E76A87
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：００ナースコールがありリーダー看護師が訪室すると、患者から血液が逆流してきたとの訴えあり。翌日０時交換予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3667E2E9B9B20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時退院のため、退院処理を行った。退院処方が３つ出ていたが、頓用のみの退院処方を１つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE538CDF2D6068E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日２１時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、２日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E744F35EC30089A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前のセンノシド錠の残薬が一つ多かったことから前日の勤務者が未配薬であったことが発覚。経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0D73220B94774F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬を与薬したが、ＰＴＰシートであるシングレアチュアブルのみ与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB106527B869712
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロモックス小児用処方する際に３ｍｇ／ｋｇ／回で処方するべきところを３ｍｇ／ｋｇ／日の容量で処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107BC76EFC36084B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF開始となり、抗凝固にナファモスタットを使用していた。開始時よりナファモスタット4V+5%ブドウ糖注40...
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