事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E24DA98A7AC5DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で9:45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16:10に抗生剤を投与した。準夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0456E4972690FAEA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
初回抗菌薬の点滴指示が出た。抗菌薬投与前問診票を渡され、抗菌薬名称、皮膚反応試験不要のチェック、医師サインを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046ABEF7B844A9DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08703C105F4D89D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0870413E8E72EE2A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜CHに申し送った。技能員が器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19CDFEE13E8A25
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
この日が初診の患者で発作性心房細動で来院した。静脈注射で対応し、ワソランが処方され、それを飲んで1日様子を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0455208C24E5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、16時に昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55365B32450D9A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、夕食前にレベミル注フレックスペンの皮下注射を行っている。注射手技は確立されており、自己注射を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E10C20507F2D98C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
両声門癌に対する化学療法、抗癌治療の目的で入院されている70歳代男性。食思不振と脱水・血圧低下のため持続留置中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA04E3ADDFE313A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発外傷の患者。ICUで2日滞在したが、その後、HCUへ転棟。意識状態が悪化したため、再度ICUに入室となって...