事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BF2BF056E0637
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に処方どおりリパクレオンカプセルを内服させたが、その後、主治医が別の患者に処方する予定で患者を間違えて処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587F0DD119CD43D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の採血でK:2.8mEq/Lであり、主治医よりカリメートの処方あり。リーダー看護師はカリウム製剤だと勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C6F9C2CAB895CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時入院となった患者であり、尿検査の結果が分かり次第抗生剤開始予定であった。急いで投与開始したかったため薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087DAA86420A1078
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後2回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D9BBE2235E3A8C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日、末梢よりカルボプラチン投与中で抗がん剤は残り2割ほどであった。 2.30分前に滴下を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A9DF632664E8D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3L/分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A10F7137BA2193
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤が袋に入って搬送されてくるようになり、ソフトバックの抗がん剤の差し込み口が折れ曲がっていることがある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F247C8CC492532
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...