事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E7D6AC62D9C943
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05077684B84427DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎併発し、精査目的で入院となる。○月5日に化学療法の、TC療法、2クール目実施となった。9時45分患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B2307F4055346C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アブラキサンを投与する際、一般名がパクリタキセルであると確認し、フィルター付きの専用ルート使用と判断した。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0846A9BD49A2886F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間モニター上HR30台になることがあり、メインテート2.5mg0.5錠が含まれた朝分の内服薬を配薬せず、日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09630B5213642043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに4日間投与した。「ブレディニン錠50mg1錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD10B4378E441BC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧(PAP)と右心内圧(RAP)の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D957DB531966849
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、昼食後に服薬確認を行うと昼食後薬はそのままで翌朝の薬を服用していた(ワソラン)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...