事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
231件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00463D37114AA6D6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌にて胃全摘後の入院患者。既往にＤＭあり血糖コントロール中。内服薬カレンダー管理。○日より朝・夕食後にエクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3B6CCF3E94666
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A86AB57B6A6B33
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044C28E53109B7BC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05935BB25DA3080B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FA07E9AB79BB80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・毒薬（ウブレチド）を破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084C10EBCC9A96F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間関節嚢腫（Ｌ４／５）にてＰＬＩＦを施行し術後１日目の患者。 当事者１は術当日に患者を担当していた看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
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