事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AF1A1973C7CA67
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日起床時のボナロンを配薬されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4DB819134FADA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開当日の患者に術前のソルアセトF1000mLを投与したところ、実際にはソルデム3A1000mLが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32D1333EFD075E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初回日にも血管外漏出があった。3時の巡視時に覚醒されていたため、患者とともに点滴挿入部を確認すると点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054E0B5D6EE0085
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行中であり、末梢から生食1000mL+5FU 900mg を55mL/hで投与中であった。準夜帯、深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EAA9399E521196
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より、術後鎮痛薬のセレコックス錠の内服が開始となり自己管理していた。セレコックス錠は朝・夕食後に2錠ずつ内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117CDE8853EAAE7E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVの側管より持続インスリンを投与中の患者。高カロリー輸液投与中のルートの側管に持続インスリンをつなぎ変えて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151B797116DE1246
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時30分、発熱あり指示確認した。パスの指示参照しダブルチェックを行いボナフェック坐薬を使用した。日勤看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174FAADFF11A26FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代男性。上行結腸癌に対してヘパ化と結腸切除目的で入院4日目。入院当初、内服C管理としていたが夕方に翌日の...