事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E045CC36EA4E952
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17299ABE646BB696
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上咽頭癌のため化学療法をしている患者。前日10時から当日9時30分までに治療薬を投与する予定だった。当日5時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B010F27E7D21314
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
持続点滴を行っており、自己抜去予防のため両上肢にミトン装着していた。輸液ポンプが作動し病室にいくと、患者が末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248E662AFB73CE91
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
死亡退院の患者の麻薬入りシリンジ内の薬液を誤って流し台に流した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293A3A0D57D33584
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎疑いで入院、ERCP施行、その後は膵炎改善傾向で経過。現在(5日後)絶食中、右手背から点滴ライン確保し2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8425133D5012A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:30頃仮眠に入る直前に6時の持続点滴の取り揃えを行った。その際時間の確認が疎かになってしまったため同日10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3403DC861C9BEEF4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Ca血症・高Na血症の電解質異常、脱水、肺炎、腎不全で入院中の患者。CRP値上昇認めており、入院時の体温39...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587675E1BFEEF2CD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服チェックの際、エピナスチン・レボフロキサシンが組まれていた。処方指示書には記載はなく薬剤情報には記載は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A0BCF37DA589206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝、朝食後薬を投薬する際、薬袋の残薬を確認したところ、PTPの内服薬が1日分余分に薬袋に残っていた。PTP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H816BF04D7E1D590C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラパコレ施行、翌日から内服再開指示あり、薬剤セットしていたところ、アムロジピンOD(5)2T2×を1T1×の処...