事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C18B6EADCBBDD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腫瘍切除の術後にピトレシンを投与している患児。ピトレシンの投与は２時間毎に医師指示を看護師２名でダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23A6A1DD703D1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS-1を朝夕で各3錠ずつ内服の処方であった。看護師管理であり、看護師2名で処方オーダーで用法用量を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100F03DEF3D55BFB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
更新分のモルヒネを作成途中、モルヒネ注射液のアンプルを床に落としてしまい、その衝撃でアンプルが割れ、中身が半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18EB11294D8BA5A4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アイソトープの検査（撮影）があり、検査前のセンノサイドを飲ませていないことに気付く。本人用の処方無し。指示簿指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4BFC288A64487D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服指示簿にスピロノラクトン・アーチスト・クラリチン・ダイアート・ラシックスが重複して記載あり。看護師管理だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F0637D12BA179A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3358B92B4E6E1A4D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時頃、朝食後薬の確認のために訪室すると、薬容器に夕食後薬が残っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43ACA88F43544150
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時間で投与するソルデム３Ａ５００ｍＬが２時３０分巡視に行くと全て投与されていた。過剰投与されたが、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CB30F067747843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
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