事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044C28E53109B7BC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0875887CC2633AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09707DA17CCF9884
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 1日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D957DB531966849
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、昼食後に服薬確認を行うと昼食後薬はそのままで翌朝の薬を服用していた(ワソラン)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E30F8BE61F93577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時麻薬として処方されていたオキノームが、医師が麻薬の処方量を間違って処方箋を出していた。麻薬処方箋の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA938F67E646C24
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬:アムロジピン5mgOD錠1錠を内服注入目的で流し台にセットして置いていた。血圧測定後に注入予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054E0B5D6EE0085
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行中であり、末梢から生食1000mL+5FU 900mg を55mL/hで投与中であった。準夜帯、深...